臺(tái)州天臺(tái)足馨堂足浴中心“2·5”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

2017年2月5日17時(shí)20分許，臺(tái)州市天臺(tái)縣赤城街道春曉路60號(hào)春曉花園5幢5-1號(hào)天臺(tái)縣足馨堂足浴中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)足馨堂）發(fā)生火災(zāi)，事故共造成18人死亡，18人受傷。

事故發(fā)生后，中央書(shū)記處書(shū)記、國(guó)務(wù)委員楊晶，國(guó)務(wù)委員、公安部長(zhǎng)郭聲琨，國(guó)務(wù)委員王勇，時(shí)任省委書(shū)記夏寶龍，省長(zhǎng)車(chē)俊，省委副書(shū)記袁家軍等領(lǐng)導(dǎo)先后作出重要批示，要求全力做好人員搜救、傷員救治以及家屬安撫善后等工作，盡快查明事故原因，嚴(yán)肅追究責(zé)任，徹查安全隱患，杜絕此類(lèi)事故發(fā)生。臺(tái)州市和天臺(tái)縣接到報(bào)警后，迅速啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案，市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)并調(diào)集人員和裝備，全力組織力量開(kāi)展搶險(xiǎn)救援、傷員救治和善后等工作。省委常委、公安廳長(zhǎng)徐加愛(ài)，副省長(zhǎng)馮飛等省領(lǐng)導(dǎo)連夜趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援處置工作。國(guó)家安全監(jiān)管總局、公安部消防局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)事故救援和調(diào)查等工作進(jìn)行指導(dǎo)督辦。

2月6日上午，全省召開(kāi)消防安全緊急視頻會(huì)議，通報(bào)“2·5”重大火災(zāi)事故，傳達(dá)中央領(lǐng)導(dǎo)和省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)批示精神，省委副書(shū)記袁家軍專(zhuān)門(mén)對(duì)消防安全隱患大排查、大整治行動(dòng)提出具體要求。2月12日，國(guó)務(wù)院安委會(huì)下發(fā)《重大生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書(shū)》（安委督〔2017〕2號(hào)），對(duì)該起重大事故實(shí)行掛牌督辦。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第310號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定, 經(jīng)省政府領(lǐng)導(dǎo)同意，2月6日，省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭，省公安廳、省消防總隊(duì)、省總工會(huì)和臺(tái)州市相關(guān)職能部門(mén)組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)公安部火災(zāi)調(diào)查專(zhuān)家、省電力公司有關(guān)專(zhuān)家參與，依法對(duì)事故原因開(kāi)展調(diào)查、取證、分析、認(rèn)定等工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、檢測(cè)鑒定、模擬實(shí)驗(yàn)、調(diào)查取證、專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施和整改建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、基本情況

（一）事故單位概況

足馨堂系個(gè)體工商戶(hù)，其經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所為租賃的一至二層商鋪，營(yíng)業(yè)面積約980平方米，房屋所有權(quán)人為葉愛(ài)君等8人。2007年，厲海笑參股經(jīng)營(yíng)足馨堂（法定代表人邢翠霞），2010年厲海笑買(mǎi)下邢翠霞名下股份成為法定代表人，店名變更登記為天臺(tái)縣足謦堂足浴中心，但仍一直沿用“足馨堂”的牌子招攬生意和辦理相關(guān)證照。2014年，足馨堂成為北京“韓蒸天下”品牌加盟店，經(jīng)重新裝修后投入營(yíng)業(yè)，足馨堂有股東4人（徐挺強(qiáng)股份45%，厲海笑股份40%，熊守信股份10%，許玲玲股份5%），其中，厲海笑具體負(fù)責(zé)對(duì)外聯(lián)絡(luò)辦證，熊守信具體負(fù)責(zé)店內(nèi)日常管理，徐挺強(qiáng)和許玲玲只參與分紅。店內(nèi)有員工34人，分工為領(lǐng)班、技師、保潔工、廚師、收銀和前臺(tái)招待。

經(jīng)查，足馨堂經(jīng)2014年裝修后投入營(yíng)業(yè)以來(lái)，沒(méi)有建立專(zhuān)門(mén)的消防安全規(guī)章制度，也未對(duì)員工進(jìn)行必要消防安全知識(shí)技能培訓(xùn)和疏散逃生應(yīng)急演練。

（二）相關(guān)證照及審批情況

1.工商行政許可辦理情況

2010年9月1日，天臺(tái)縣工商行政管理局為足馨堂依法核發(fā)個(gè)體工商戶(hù)營(yíng)業(yè)執(zhí)照，名稱(chēng)：天臺(tái)縣足謦堂足浴中心，注冊(cè)號(hào)：331023620036759，經(jīng)營(yíng)范圍：足浴服務(wù)。2016年11月14日，天臺(tái)縣工商行政管理局核準(zhǔn)足馨堂變更經(jīng)營(yíng)范圍為：足浴服務(wù)，非醫(yī)療性健康咨詢(xún)服務(wù)（準(zhǔn)予變更登記通知書(shū)文號(hào)3310233062522762）。營(yíng)業(yè)執(zhí)照長(zhǎng)期有效。

2.衛(wèi)生行政許可辦理情況

2015月6月23日，天臺(tái)縣衛(wèi)生局為足馨堂依法核發(fā)衛(wèi)生許可證（浙衛(wèi)公證字[2015]第331023000008號(hào)），許可范圍：足浴，有效期限：2015年6月23日至2019年6月22日。

3.消防行政許可辦理情況

2015年11月30日，天臺(tái)縣公安消防大隊(duì)受理了足馨堂消防設(shè)計(jì)備案申請(qǐng)，依法核發(fā)建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)備案憑證（天公消設(shè)備字〔2015〕第0056號(hào)）。

2016年1月13日，天臺(tái)縣公安消防大隊(duì)受理了足馨堂竣工驗(yàn)收消防備案申請(qǐng)（天公消竣備字[2016]第0004號(hào)），并抽中該備案項(xiàng)目為檢查對(duì)象。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收，執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)有三間汗蒸房與設(shè)計(jì)圖紙不一致等問(wèn)題。1月31日，天臺(tái)縣公安消防大隊(duì)出具建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案檢查不合格通知書(shū)（天公消竣查字[2016]第0002號(hào)），要求立即停止使用，未經(jīng)復(fù)查合格不得投入使用。

2016年3月，中介人朱平宰主動(dòng)聯(lián)系厲海笑為其辦理消防審批手續(xù)，并口頭約定辦理費(fèi)用19萬(wàn)元用于安裝有關(guān)消防設(shè)施、問(wèn)題整改、開(kāi)業(yè)前相關(guān)工作以及支付相應(yīng)報(bào)酬等。在驗(yàn)收復(fù)查前，經(jīng)與厲海笑商量，朱平宰叫來(lái)電工拔除了汗蒸房配電箱接線(xiàn)，厲海笑在汗蒸房?jī)?nèi)布置躺椅等足浴設(shè)施，并拿掉有汗蒸名稱(chēng)的牌子，表面上布置成足浴包廂，實(shí)際上并未拆除汗蒸設(shè)備。

2016年4月22日，天臺(tái)縣公安消防大隊(duì)再次受理足馨堂竣工驗(yàn)收消防備案申請(qǐng)（天公消竣備字[2016]第0025號(hào)）。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收和拍照，認(rèn)定第一次驗(yàn)收檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題已經(jīng)整改到位：三間汗蒸房已改為足浴包廂，配電箱相應(yīng)電線(xiàn)已拆除，并由業(yè)主承諾不再啟用；二層廚房增設(shè)防火門(mén)；在二樓內(nèi)走道設(shè)置一個(gè)自然排煙口；按要求設(shè)置封閉樓梯間；對(duì)一層進(jìn)大門(mén)右側(cè)開(kāi)設(shè)房間進(jìn)行封堵。5月9日，天臺(tái)縣公安消防大隊(duì)出具建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案復(fù)查意見(jiàn)書(shū)（天公消竣復(fù)字[2016]第0004號(hào)），評(píng)定消防驗(yàn)收合格。

驗(yàn)收復(fù)查合格后，朱平宰幫足馨堂制作了消防安全制度牌、滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案、員工消防演練照片等臺(tái)賬資料，用于辦理開(kāi)業(yè)前消防安全檢查手續(xù)。2016年5月31日，天臺(tái)縣公安消防大隊(duì)受理了足馨堂投入使用、營(yíng)業(yè)前消防安全檢查申請(qǐng)（天公消安憑字[2016]第0014號(hào)）。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查合格，于6月6日核發(fā)公眾聚集場(chǎng)所投入使用營(yíng)業(yè)前消防安全檢查合格證（天公消安檢字[2016]第0015號(hào)）。之后，厲海笑陸續(xù)支付給朱平宰共18萬(wàn)元報(bào)酬及消費(fèi)卡。

（三）建筑結(jié)構(gòu)和使用布局

1.起火建筑結(jié)構(gòu)。起火建筑為六層磚混結(jié)構(gòu)商住樓，坐東朝西，東面為小區(qū)空地，南面緊挨其他商鋪，西面為春曉路，北面為赤城西苑巷。該建筑高度為18.85米，二級(jí)耐火等級(jí)，占地面積546平方米，總建筑面積約2500平方米。其中，一至二層為足馨堂經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所，面積約1000平方米；三至六層為住宅，面積約1500平方米。建筑的商鋪、住宅分別設(shè)有獨(dú)立的疏散樓梯。

2.起火場(chǎng)所功能布局。足馨堂一層設(shè)有3間汗蒸房、2間淋浴房、2間SPA房、2間足浴房、2間棋牌房等；二層設(shè)有20間足浴房、1間員工休息室、1間廚房等。該場(chǎng)所設(shè)有滅火器、應(yīng)急照明和疏散指示標(biāo)識(shí)等，內(nèi)部有3部樓梯，其中1部在場(chǎng)所中部，南北兩側(cè)盡頭各有1部。

3.起火汗蒸房?jī)?nèi)部結(jié)構(gòu)。起火汗蒸房為足馨堂一層2號(hào)（從北側(cè)數(shù)第二間）汗蒸房，南北寬3.8米，東西進(jìn)深2.56米，門(mén)位于西側(cè)墻，朝外開(kāi)啟。汗蒸房?jī)?nèi)部吊頂呈“人”字結(jié)構(gòu)，墻面下部距地面66cm高度范圍內(nèi)為木條排列成的墻裙（靠背），地面全部鋪設(shè)粒狀鹽礦石。頂棚頂部及地面四周布有燈帶，頂棚共分布7個(gè)筒燈。墻面及墻裙部位敷設(shè)有電熱膜，從外往內(nèi)敷設(shè)順序依次是：竹簾（墻裙部位最外層為豎向木片）、木龍骨、電熱膜、反射膜、石膏板、防潮膜、保溫層（擠塑板）、木龍骨、基礎(chǔ)墻體。地面從下到上依次鋪塑料膜、保溫層（擠塑板）、水泥板、反射膜、鋼絲網(wǎng)、加熱電纜、功能磚。

（四）裝潢設(shè)計(jì)、施工和維修情況

1.裝修設(shè)計(jì)和施工單位基本情況。北京一夫尚唐科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)一夫尚唐）為與足馨堂簽訂“韓蒸天下”加盟合同及裝修工程施工合同單位，成立于2010年7月26日，系有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資)，公司法定代表人：王剛，注冊(cè)號(hào)：110104013075373，登記機(jī)關(guān)：北京市工商行政管理局豐臺(tái)分局，營(yíng)業(yè)期限至：2030年7月25日。經(jīng)營(yíng)范圍：技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)推廣、技術(shù)咨詢(xún)；經(jīng)濟(jì)貿(mào)易咨詢(xún)；設(shè)計(jì)、制作、代理、發(fā)布廣告；圖文設(shè)計(jì)制作、電腦動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)；銷(xiāo)售電子產(chǎn)品、工藝品、建筑材料、五金交電、機(jī)械設(shè)備；計(jì)算機(jī)系統(tǒng)服務(wù)；組織文化藝術(shù)交流、承辦展覽展示活動(dòng)。

“韓蒸天下”是一夫尚唐名下品牌，主要負(fù)責(zé)為汗蒸洗浴場(chǎng)所、美容院等開(kāi)展設(shè)計(jì)裝修工作。為便于開(kāi)展裝修設(shè)計(jì)、施工等業(yè)務(wù)，該公司負(fù)責(zé)人王剛于2012年7月10日在北京市工商行政管理局豐臺(tái)分局登記注冊(cè)了東方尚雅（北京）裝飾裝修設(shè)計(jì)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)東方尚雅），注冊(cè)號(hào)：110105015065313，營(yíng)業(yè)期限至2032年7月9日。許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：工程勘察設(shè)計(jì)；專(zhuān)業(yè)承包。一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：家居裝飾；銷(xiāo)售建筑材料、五金交電、化工產(chǎn)品(不含危險(xiǎn)化學(xué)品)、機(jī)械設(shè)備、電子產(chǎn)品、儀器儀表。東方尚雅并未取得建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包資質(zhì)，公司由王剛?cè)味麻L(zhǎng)（具體負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)承接、工程施工安排），倪慶云任總經(jīng)理（具體負(fù)責(zé)聯(lián)系裝修材料發(fā)貨、電熱膜安裝技術(shù)指導(dǎo)）。

2.電熱膜供應(yīng)商基本情況。北京浩成爾科貿(mào)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)浩成爾公司）系足馨堂汗蒸房裝修采用電熱膜供應(yīng)商，法定代表人鄭浩哲。該公司成立于2009年2月20日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110105685788303K，登記機(jī)關(guān)：北京市工商行政管理局朝陽(yáng)分局，營(yíng)業(yè)期限至：2029年2月19日。經(jīng)營(yíng)范圍：技術(shù)推廣服務(wù)；維修制冷空調(diào)設(shè)備；銷(xiāo)售日用品、紡織品、建材、五金交電、電子產(chǎn)品、文具用品。

2009年初至2015年中旬期間，浩成爾公司與韓國(guó)電熱膜生產(chǎn)廠(chǎng)家簽訂代理協(xié)議，先后通過(guò)北京、青島、天津、遼寧等地外貿(mào)公司進(jìn)口品牌為HOT-FILM的電熱膜，或委托國(guó)內(nèi)廠(chǎng)家生產(chǎn)電熱膜并冒用HOT-FILM品牌，主要銷(xiāo)售給“韓蒸天下”、“汗蒸王朝”等公司。其中，韓蒸天下占其銷(xiāo)售量的30%—40%。2016年以來(lái)，因電熱膜銷(xiāo)售市場(chǎng)不景氣等原因，浩成爾公司一直處于歇業(yè)狀態(tài)。據(jù)調(diào)查，浩成爾公司銷(xiāo)售的大部分電熱膜，均未委托有關(guān)質(zhì)量檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)取得產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)合格證明，而是通過(guò)偽造檢驗(yàn)報(bào)告，并擅自將韓文安裝施工流程說(shuō)明書(shū)、用戶(hù)使用注意事項(xiàng)等翻譯成中文提供給客戶(hù)。2015年前，東方尚雅施工所用的電熱膜均從浩成爾公司進(jìn)貨，總共700多卷、價(jià)值150萬(wàn)元（銷(xiāo)售記錄已被銷(xiāo)毀），其中，2014年購(gòu)買(mǎi)的這批電熱膜存在嚴(yán)重質(zhì)量問(wèn)題，2015至2016年期間，在全國(guó)范圍內(nèi)使用該批電熱膜的多家門(mén)店汗蒸房出現(xiàn)起火現(xiàn)象，與足馨堂使用的為同一批電熱膜。

3.裝修設(shè)計(jì)、施工情況。2014年8月26日，王剛以一夫尚唐的名義與厲海笑在天臺(tái)簽訂足馨堂裝修施工合同，合同約定一至二層整體裝修工程由東方尚雅承包，施工范圍主要包括汗蒸房及室內(nèi)裝潢等項(xiàng)目，工程總造價(jià)1863160元。裝修工程從2014年8月20日左右動(dòng)工，于當(dāng)年11月13日完成。其中，一層裝修圖紙由東方尚雅提供，二層無(wú)裝修圖紙。經(jīng)調(diào)查，施工過(guò)程中，東方尚雅負(fù)責(zé)施工圖紙?jiān)O(shè)計(jì)、裝修材料采購(gòu)、施工人員工資支付等，并委派工程部工長(zhǎng)關(guān)榮林作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，由其自行組織既無(wú)電工證等資質(zhì)證書(shū)，也未經(jīng)相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)的勞務(wù)人員違規(guī)施工。該工程中汗蒸房裝修采用的電熱膜未經(jīng)有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)合格且存在嚴(yán)重質(zhì)量缺陷，工程竣工后也未按《低溫輻射電熱膜供暖系統(tǒng)應(yīng)用技術(shù)規(guī)程》（JGJ319-2013）等有關(guān)規(guī)定對(duì)施工質(zhì)量驗(yàn)收合格。

經(jīng)查，由于東方尚雅沒(méi)有取得消防審批許可必需的建筑裝修和消防工程等資質(zhì)證書(shū)，2015年10月，厲海笑通過(guò)支付報(bào)酬，委托海南泓景建筑設(shè)計(jì)有限公司{系有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914600007358446263，具有工程設(shè)計(jì)建筑行業(yè)（建筑工程）甲級(jí)等資質(zhì)，資質(zhì)證書(shū)號(hào)：A146000981，有效期至2020年4月16日，發(fā)證機(jī)關(guān)為住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部，以下簡(jiǎn)稱(chēng)海南泓景}、上海石化消防工程有限公司{系有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310230134233897D，具有消防設(shè)施工程專(zhuān)業(yè)承包一級(jí)、建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包二級(jí)等資質(zhì)，資質(zhì)證書(shū)號(hào)：D231513279，有效期至2021年3月6日，發(fā)證機(jī)關(guān)為上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)上海石化）}到足馨堂實(shí)地測(cè)量和補(bǔ)制圖紙（現(xiàn)場(chǎng)汗蒸房在設(shè)計(jì)和竣工圖紙中均畫(huà)為足浴房），并為足馨堂申報(bào)消防審批手續(xù)提供資質(zhì)證書(shū)復(fù)印件、印章、圖簽、設(shè)計(jì)圖紙和說(shuō)明書(shū)等，實(shí)際上2家單位并未參與足馨堂裝修設(shè)計(jì)與施工。

4.售后維護(hù)情況。足馨堂在裝修投用后相關(guān)設(shè)備曾多次發(fā)生故障。其中，汗蒸房在2015至2016年分別出現(xiàn)過(guò)三次故障，主要是溫度控制裝置故障、線(xiàn)路中斷溫度無(wú)法上升等問(wèn)題，均由關(guān)榮林負(fù)責(zé)修復(fù)；2016年10月，一樓休閑區(qū)地暖故障，無(wú)法正常加熱，地暖的溫度控制裝置也出現(xiàn)故障，因維修工程量較大，且臨近冬季顧客消費(fèi)高峰，該故障未修復(fù)。

（五）相關(guān)政府部門(mén)監(jiān)管查處情況

根據(jù)《中華人民共和國(guó)消防法》、《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》（公安部令第120號(hào)）、《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》（公安部令第61號(hào)）、《公共娛樂(lè)場(chǎng)所消防安全管理規(guī)定》（公安部令第39號(hào)）、《消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)》（公安部通字［2001］97號(hào)）以及《公安部關(guān)于營(yíng)業(yè)性健身、休閑類(lèi)公共娛樂(lè)場(chǎng)所范圍的批復(fù)》（公法[2005]26號(hào)）等規(guī)定，足馨堂屬于轄區(qū)內(nèi)消防安全重點(diǎn)單位，天臺(tái)縣公安消防大隊(duì)負(fù)有日常消防監(jiān)督檢查職責(zé)。

1.公安消防部門(mén)監(jiān)督檢查情況

2015年10月6日，天臺(tái)縣公安消防大隊(duì)在日常執(zhí)法巡查中發(fā)現(xiàn)足馨堂未經(jīng)消防安全檢查擅自投入使用、營(yíng)業(yè)，于10月16日發(fā)出行政處罰決定書(shū)（天公（消）行罰決字〔2015〕0052號(hào)），對(duì)足馨堂作出責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)并處罰款人民幣3萬(wàn)元決定。10月20日，足馨堂繳納罰款3萬(wàn)元。同日，天臺(tái)縣公安消防大隊(duì)在復(fù)查中發(fā)現(xiàn)足馨堂未執(zhí)行停產(chǎn)停業(yè)的行政處罰決定，于10月21日發(fā)出催告書(shū)（天公（消）催字〔2015〕0003號(hào)）。10月22日，經(jīng)再次復(fù)查發(fā)現(xiàn)足馨堂未執(zhí)行催告書(shū)有關(guān)要求，于10月23日發(fā)出行政強(qiáng)制執(zhí)行決定書(shū)（天公（消）強(qiáng)執(zhí)決字〔2015〕0001號(hào)），當(dāng)日實(shí)施強(qiáng)制執(zhí)行：在足馨堂有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上或主要出入口加貼封條，停止場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)。

2015年11月12日，天臺(tái)縣公安消防大隊(duì)和公安局城東派出所在一起進(jìn)行日常檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)已強(qiáng)制停產(chǎn)、停業(yè)的足馨堂仍在營(yíng)業(yè)，于12月12日發(fā)出行政處罰決定書(shū)（天公（城東）行罰決字[2015]10573號(hào)），對(duì)擅自告知員工違規(guī)營(yíng)業(yè)的店長(zhǎng)裘程棟實(shí)施行政拘留11天的處罰。

2016年1月19日、5月6日和6月2日，天臺(tái)縣公安消防大隊(duì)先后對(duì)足馨堂進(jìn)行了竣工驗(yàn)收消防備案現(xiàn)場(chǎng)檢查、復(fù)查和開(kāi)業(yè)前安全檢查。

2016年7月12日，天臺(tái)縣公安消防大隊(duì)在專(zhuān)項(xiàng)執(zhí)法檢查中發(fā)現(xiàn)足馨堂疏散指示標(biāo)志損壞、安全出口堆放雜物、廚房使用易燃易爆液化氣瓶等問(wèn)題，發(fā)出責(zé)令立即改正通知書(shū)（天公消即字〔2016〕第0398號(hào)）、責(zé)令限期改正通知書(shū)（天公消限字〔2016〕第0064號(hào)）和臨時(shí)查封決定書(shū)（天公消封字〔2016〕第0022號(hào)），對(duì)足馨堂二層廚房予以臨時(shí)查封。7月28日，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)，足馨堂液化氣瓶已移除。8月2日，天臺(tái)縣公安消防大隊(duì)發(fā)出同意解除臨時(shí)查封決定書(shū)（天公消解封字〔2016〕第0015號(hào)），對(duì)足馨堂二層廚房解除臨時(shí)查封。

2016年8月24日，天臺(tái)縣公安消防大隊(duì)在專(zhuān)項(xiàng)執(zhí)法檢查中發(fā)現(xiàn)足馨堂安全出口上鎖、違規(guī)存儲(chǔ)使用煤氣瓶、滅火器損壞（1具）、常閉防火門(mén)打開(kāi)、封閉樓梯間墻體耐火等級(jí)不夠（部份）、電線(xiàn)未套管（部份）、疏散通道雜物堵塞等問(wèn)題，發(fā)出責(zé)令限期改正通知書(shū)（天公消限字〔2016〕0107號(hào)）和臨時(shí)查封決定書(shū)（天公消封字〔2016〕第0037號(hào)），對(duì)足馨堂廚房予以臨時(shí)查封。9月27日，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)，足馨堂液化氣瓶已搬離。9月29日，天臺(tái)縣公安消防大隊(duì)發(fā)出同意解除臨時(shí)查封決定書(shū)（天公消解封字〔2016〕第0039號(hào)），對(duì)足馨堂廚房解除臨時(shí)查封。

2016年12月30日，天臺(tái)縣公安消防大隊(duì)進(jìn)行日常監(jiān)督檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)足馨堂安全出口和疏散指示標(biāo)志損壞6個(gè)、一層電線(xiàn)亂接、安全出口使用卷簾門(mén)、疏散樓梯未設(shè)置安全出口標(biāo)志和應(yīng)急照明燈等問(wèn)題，下發(fā)了《責(zé)令限期改正通知書(shū)》（天公消限字〔2017〕第0004號(hào)）。

據(jù)調(diào)查，自2016年11月至事故發(fā)生前，除大年三十和初一外，足馨堂一直對(duì)外營(yíng)業(yè)，其營(yíng)業(yè)內(nèi)容包括汗蒸項(xiàng)目（設(shè)有詳細(xì)價(jià)目表）。期間，足馨堂的違法行為一直未被查處。

2.其他政府部門(mén)監(jiān)督檢查情況

經(jīng)查，從足馨堂依法通過(guò)消防審批許可直至事故發(fā)生前，相關(guān)職能部門(mén)、街道及派出所并未被告知足馨堂不允許使用汗蒸房的相關(guān)要求，在各類(lèi)檢查中也未發(fā)現(xiàn)和查處足馨堂擅自啟用汗蒸房對(duì)外經(jīng)營(yíng)的違法行為。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

2017年2月5日下午，足馨堂正常營(yíng)業(yè)中，場(chǎng)所內(nèi)共有78人，其中，工作人員30人、顧客48人。17時(shí)24分許，在一層休閑大廳休息的一位顧客發(fā)現(xiàn)汗蒸房部位冒煙起火，便立即呼喊救火。在吧臺(tái)工作的經(jīng)理熊守信聽(tīng)到呼救后，使用滅火器進(jìn)行撲救，見(jiàn)火勢(shì)無(wú)法控制，便逃至店外呼喊二層人員逃生。17時(shí)26分，逃離店外的顧客許式國(guó)（第一報(bào)警人）撥通電話(huà)報(bào)警。隨后，店內(nèi)顧客與員工分別從一層正門(mén)、西側(cè)、北側(cè)出口，以及從二層廚房和員工休息室窗口跳樓逃生自救。其中，18人（足馨堂員工2人、顧客16人）因逃生不及時(shí)不幸遇難，18人（足馨堂員工13人、顧客5人）逃生時(shí)受傷。

17時(shí)26分，天臺(tái)縣公安局110指揮中心接到火災(zāi)報(bào)警電話(huà)，天臺(tái)縣公安消防大隊(duì)于17時(shí)27分接到110指揮中心出動(dòng)指令，立即調(diào)派天臺(tái)、平橋公安消防中隊(duì)8車(chē)35名官兵及白鶴、坦頭專(zhuān)職隊(duì)2車(chē)10名消防員共計(jì)10車(chē)45人趕赴現(xiàn)場(chǎng)救援。當(dāng)?shù)卣⒓磫?dòng)應(yīng)急處置預(yù)案，天臺(tái)縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院全體醫(yī)護(hù)人員到崗，共出動(dòng)救護(hù)車(chē)20車(chē)次。17時(shí)36分臺(tái)州消防支隊(duì)全勤指揮部立即遂行出動(dòng)。17時(shí)33分，天臺(tái)中隊(duì)首先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展火災(zāi)撲救、人員搜救以及3層以上住戶(hù)疏散等工作。平橋中隊(duì)、坦頭專(zhuān)職隊(duì)、白鶴專(zhuān)職隊(duì)陸續(xù)趕到參與救援。經(jīng)消防官兵奮戰(zhàn)撲救，17時(shí)46分，火勢(shì)得到控制。19時(shí)05分，火勢(shì)基本撲滅。20時(shí)45分，火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)清理完畢，過(guò)火面積約500平方米，共發(fā)現(xiàn)遇難者遺體8具，現(xiàn)場(chǎng)搜救出10人送醫(yī)院救治無(wú)效死亡。

接報(bào)后，省市衛(wèi)生部門(mén)組織省人民醫(yī)院、浙醫(yī)二院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、臺(tái)州醫(yī)院等15名醫(yī)療專(zhuān)家陸續(xù)趕到天臺(tái)參與救治傷員。

（二）事故善后處理情況

現(xiàn)場(chǎng)救援工作結(jié)束后，天臺(tái)縣委、縣政府迅速組織開(kāi)展善后工作，組建18個(gè)工作組，全力做好遇難者身份確認(rèn)、遇難者家屬安撫疏導(dǎo)以及傷者救治等工作。2月6日晚，18名遇難者身份全部確認(rèn)；2月8日下午, 18名遇難者家屬全部簽訂了調(diào)解協(xié)議；2月19日，18名遇難者遺體全部火化。轉(zhuǎn)至浙醫(yī)二院的重度燒傷者生命體征有所好轉(zhuǎn)，其余17名受傷人員均得到妥善醫(yī)治且傷情穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

足馨堂2號(hào)汗蒸房西北角墻面的電熱膜導(dǎo)電部分出現(xiàn)故障，產(chǎn)生局部過(guò)熱，電熱膜被聚苯乙烯保溫層、鋁箔反射膜及木質(zhì)裝修材料包敷，導(dǎo)致散熱不良，熱量積聚，溫度持續(xù)升高，引燃周?chē)扇嘉锫映蔀?zāi)。

造成火勢(shì)迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是：汗蒸房密封良好，熱量極易積聚；2號(hào)汗蒸房無(wú)人使用，起火后未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)火勢(shì)沖破房門(mén)后便形成猛烈燃燒；汗蒸房?jī)?nèi)壁敷設(shè)竹簾、木龍骨等可燃材料，經(jīng)長(zhǎng)期烘烤的各構(gòu)件材料十分干燥，燃燒迅速，短時(shí)間形成轟燃。同時(shí)，汗蒸房?jī)?nèi)的電熱膜和保溫材料聚苯乙烯泡沫塑料（XPS）為高分子材料，燃燒時(shí)產(chǎn)生高溫有毒煙氣，加之現(xiàn)場(chǎng)人員普遍缺乏逃生自救知識(shí)和技能，選擇逃生路線(xiàn)、方法不當(dāng)，造成大量人員無(wú)法及時(shí)逃生。

（二）間接原因

1.足馨堂安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。以弄虛作假方式通過(guò)消防審批許可；無(wú)視消防法律法規(guī)規(guī)定和竣工驗(yàn)收備案抽查整改要求，擅自將汗蒸房恢復(fù)功能投入使用，導(dǎo)致經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所存在重大火災(zāi)隱患；內(nèi)部管理混亂，消防安全責(zé)任和規(guī)章制度不落實(shí)，未明確消防安全管理人員，未按規(guī)定開(kāi)展日常檢查、事故隱患排查，也未對(duì)員工進(jìn)行消防安全知識(shí)培訓(xùn)和應(yīng)急疏散演練。

2.東方尚雅安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。未取得建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包資質(zhì)，違法承攬足馨堂裝修工程；違規(guī)組織無(wú)相應(yīng)資質(zhì)證書(shū)的勞務(wù)人員進(jìn)行施工，并使用未經(jīng)有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)合格、存在嚴(yán)重質(zhì)量缺陷的電熱膜，導(dǎo)致汗蒸房存在重大火災(zāi)隱患。

3.浩成爾公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。偽造檢驗(yàn)報(bào)告，委托國(guó)內(nèi)廠(chǎng)家生產(chǎn)電熱膜并冒用HOT-FILM品牌，將存在嚴(yán)重質(zhì)量缺陷的電熱膜銷(xiāo)售給客戶(hù)用于裝修施工，導(dǎo)致汗蒸房存在重大火災(zāi)隱患。

4.海南泓景違反《建設(shè)工程勘察設(shè)計(jì)資質(zhì)管理規(guī)定》，通過(guò)出借資質(zhì)證書(shū)復(fù)印件、印章、圖簽等方式，為存在消防安全隱患的足馨堂通過(guò)消防審批許可提供了便利。

5.上海石化等單位違反《中華人民共和國(guó)建筑法》，通過(guò)出借資質(zhì)證書(shū)復(fù)印件、印章、圖簽等方式，為存在消防安全隱患的足馨堂通過(guò)消防竣工驗(yàn)收備案提供了便利。

6.天臺(tái)縣公安消防大隊(duì)對(duì)足馨堂消防安全監(jiān)管不到位。竣工驗(yàn)收消防備案環(huán)節(jié)中，在足馨堂未拆除汗蒸關(guān)鍵設(shè)備、火災(zāi)隱患未徹底整改情況下，作出復(fù)查驗(yàn)收合格的決定。在日常監(jiān)管執(zhí)法中，未按照有關(guān)規(guī)定對(duì)場(chǎng)所的使用情況是否與消防竣工驗(yàn)收備案時(shí)確定的使用性質(zhì)相符等重要內(nèi)容進(jìn)行檢查，未制止和查處足馨堂擅自啟用汗蒸房對(duì)外經(jīng)營(yíng)的違法行為。

7.天臺(tái)縣公安局對(duì)上級(jí)關(guān)于防范遏制重特大事故的部署要求貫徹落實(shí)不夠到位，對(duì)公安消防部門(mén)依法履行安全監(jiān)管職責(zé)、落實(shí)消防安全風(fēng)險(xiǎn)防控和隱患整治等工作督促不力，對(duì)天臺(tái)縣公安消防大隊(duì)未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察。

8.天臺(tái)縣委、縣政府對(duì)轄區(qū)開(kāi)展防范遏制重特大事故工作組織領(lǐng)導(dǎo)不夠到位，對(duì)有關(guān)部門(mén)依法履行安全監(jiān)管職責(zé)督促檢查不力；對(duì)近年來(lái)轄區(qū)內(nèi)大量涌現(xiàn)的汗蒸房新業(yè)態(tài)安全問(wèn)題不夠重視，對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有同步考慮和專(zhuān)門(mén)研究相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)防控措施。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，臺(tái)州天臺(tái)足馨堂足浴中心“2·5”火災(zāi)是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見(jiàn)

（一）建議追究刑事責(zé)任的人員

1.厲海笑，足馨堂股東、法定代表人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。

2.熊守信，足馨堂股東、經(jīng)理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。

3.徐挺強(qiáng)，足馨堂最大股東（占股45%），對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。

4.朱平宰，協(xié)助足馨堂以弄虛作假方式取得消防審批許可，并收取報(bào)酬，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。

5.王剛，一夫尚唐、東方尚雅的實(shí)際控制人，違規(guī)無(wú)資質(zhì)從事裝修設(shè)計(jì)施工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌工程安全重大事故罪。

6.倪慶云，東方尚雅股東、工程部負(fù)責(zé)人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌工程安全重大事故罪。

7.關(guān)榮林，東方尚雅工程部工長(zhǎng)，系足馨堂整體裝修施工項(xiàng)目和售后維修的負(fù)責(zé)人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌工程安全重大事故罪。

8.張俊敏，王剛之妻，東方尚雅公司財(cái)務(wù)，妨礙事故調(diào)查工作，涉嫌幫助毀滅證據(jù)罪。

9.鄭浩哲，浩成爾公司法人代表，系東方尚雅施工所采用電熱膜的供應(yīng)商，偽造檢驗(yàn)報(bào)告、假冒韓國(guó)品牌，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌銷(xiāo)售假冒偽劣產(chǎn)品罪。

目前，上述人員已被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，正在立案?jìng)刹殡A段，建議追究刑事責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償。對(duì)其他涉嫌犯罪的問(wèn)題，由司法機(jī)關(guān)依法獨(dú)立開(kāi)展調(diào)查。

（二）給予黨紀(jì)或政紀(jì)處理的人員

1.決定給予臺(tái)州市政府副秘書(shū)長(zhǎng)應(yīng)正南（原天臺(tái)縣委常委、常務(wù)副縣長(zhǎng)）行政記過(guò)處分。

2.決定給予溫嶺市委常委、公安局長(zhǎng)吳凌（原天臺(tái)縣委常委、公安局長(zhǎng)）行政記過(guò)處分。

3.決定給予天臺(tái)縣公安局黨委委員、副局長(zhǎng)龐華輝行政記大過(guò)處分。

4.決定給予天臺(tái)縣公安消防大隊(duì)政治教導(dǎo)員李華（原天臺(tái)縣公安消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)）行政撤職處分。

5.決定給予縉云縣公安消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)馬靈光（原天臺(tái)縣公安消防大隊(duì)政治教導(dǎo)員）行政降級(jí)處分。

6.決定給予臺(tái)州市消防支隊(duì)政治處組教科干事高云鵬（原天臺(tái)縣公安消防大隊(duì)參謀）行政降銜處分。

（三）給予誡勉談話(huà)的人員

1.給予臺(tái)州市人大副主任李志堅(jiān)（原天臺(tái)縣委書(shū)記）誡勉談話(huà)處理。

2.給予三門(mén)縣委書(shū)記楊勝杰（原天臺(tái)縣委副書(shū)記、縣長(zhǎng)）誡勉談話(huà)處理。

3.給予天臺(tái)縣委書(shū)記管文新誡勉談話(huà)處理。

4.給予天臺(tái)縣委副書(shū)記、縣長(zhǎng)潘軍明誡勉談話(huà)處理。

5.給予天臺(tái)縣委副書(shū)記、政法委書(shū)記崔波誡勉談話(huà)處理。

6.給予天臺(tái)縣委常委、常務(wù)副縣長(zhǎng)陳益軍誡勉談話(huà)處理。

7.給予天臺(tái)縣副縣長(zhǎng)、公安局長(zhǎng)梅東曉誡勉談話(huà)處理。

（四）其他建議

1.依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，責(zé)成天臺(tái)縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對(duì)足馨堂處以罰款；建議臺(tái)州市政府責(zé)成天臺(tái)縣政府對(duì)足馨堂責(zé)令關(guān)閉，依法吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照。

2.鑒于東方尚雅無(wú)資質(zhì)承攬足馨堂裝修工程、浩成爾公司銷(xiāo)售假冒偽劣電熱膜產(chǎn)品的非法違法行為，建議由上述單位注冊(cè)所在地工商行政主管部門(mén)依法予以取締。

3.鑒于海南泓景、上海石化兩單位以出借資質(zhì)證書(shū)、印章、圖簽等方式為足馨堂通過(guò)消防審批提供便利的違法事實(shí)，建議省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門(mén)依法將上述單位列入全省住房城鄉(xiāng)建設(shè)領(lǐng)域失信“黑名單”，在融資授信、政府采購(gòu)、招標(biāo)投標(biāo)、市場(chǎng)準(zhǔn)入、評(píng)先評(píng)優(yōu)等管轄工作中予以限制，并依法實(shí)施行政處罰。同時(shí)，將上述單位的違法行為事實(shí)告知負(fù)責(zé)相應(yīng)資質(zhì)許可部門(mén)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)建筑法》、《建設(shè)工程勘察設(shè)計(jì)資質(zhì)管理規(guī)定》等法律法規(guī)，對(duì)海南泓景、上海石化兩單位依法進(jìn)行處理。

4.責(zé)成天臺(tái)縣政府向臺(tái)州市政府作出深刻檢查。

5.責(zé)成臺(tái)州市政府向省政府作出深刻檢查，并抄報(bào)省監(jiān)察委、省安監(jiān)局。

五、事故主要教訓(xùn)

該起事故造成了重大人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，社會(huì)負(fù)面影響嚴(yán)重，教訓(xùn)十分深刻。事故暴露出相關(guān)經(jīng)營(yíng)主體法制觀念淡薄，受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)而對(duì)安全生產(chǎn)心存僥幸，相關(guān)監(jiān)管部門(mén)責(zé)任心不強(qiáng)、把關(guān)不嚴(yán)，沒(méi)有把安全發(fā)展放到與經(jīng)濟(jì)發(fā)展同等重要的位置，對(duì)相關(guān)行業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足、缺乏有效規(guī)范的長(zhǎng)效管理機(jī)制等。主要教訓(xùn)有：

（一）經(jīng)營(yíng)主體無(wú)視相關(guān)法律法規(guī)。足馨堂經(jīng)營(yíng)者安全意識(shí)極其淡薄，明知設(shè)置汗蒸房不符合消防審批許可有關(guān)要求，一味追究利益，無(wú)視安全風(fēng)險(xiǎn)，違背先前承諾重新啟用汗蒸房對(duì)外經(jīng)營(yíng)；內(nèi)部安全管理混亂，安全生產(chǎn)“無(wú)人管”、“不會(huì)管”問(wèn)題突出，沒(méi)有明確消防安全管理人，也沒(méi)有針對(duì)新進(jìn)員工多、流動(dòng)性大、安全知識(shí)和技能缺乏的實(shí)際，組織開(kāi)展必要的消防安全培訓(xùn)和應(yīng)急逃生疏散演練。事發(fā)當(dāng)日，現(xiàn)場(chǎng)管理人員發(fā)現(xiàn)火情后，未及時(shí)報(bào)警并組織疏散。

（二）汗蒸領(lǐng)域管理缺少標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。近年來(lái)隨著足浴保健服務(wù)業(yè)迅速發(fā)展，汗蒸在當(dāng)?shù)叵丛∶廊輬?chǎng)所大量興起。但由于當(dāng)前在汗蒸房施工資質(zhì)，用料材質(zhì)、鋪設(shè)工藝以及審查審批要求等方面，還缺乏相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，一些商家為了追求利潤(rùn)，不惜鋌而走險(xiǎn)，使用劣質(zhì)材料、偷工減料、設(shè)計(jì)不到位等現(xiàn)象比比皆是，安全隱患層出不窮。如東方尚雅明知施工人員不具備相應(yīng)資質(zhì)，仍交由后者進(jìn)行汗蒸房施工，并在裝修過(guò)程中使用浩成爾公司提供的沒(méi)有產(chǎn)品質(zhì)量保障的電熱膜，這些都從源頭環(huán)節(jié)造成了重大質(zhì)量缺陷和安全隱患，最終釀成事故。

（三）政府相關(guān)部門(mén)監(jiān)管存在漏洞。當(dāng)?shù)叵啦块T(mén)沒(méi)有嚴(yán)把安全準(zhǔn)入門(mén)檻，對(duì)審批中存在的問(wèn)題督促整改不徹底；日常監(jiān)管不到位，與街道及有關(guān)部門(mén)溝通協(xié)調(diào)不足，致使隱患未能及時(shí)消除而演變成事故。當(dāng)?shù)卣跋嚓P(guān)部門(mén)對(duì)汗蒸行業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)足馨堂經(jīng)營(yíng)行為、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所租賃管理等工作監(jiān)管存在疏忽。政府部門(mén)監(jiān)管環(huán)節(jié)工作的不到位成為足馨堂違法行為未能制止和查處，事故風(fēng)險(xiǎn)難以控制的重要因素。

（四）顧客和員工消防安全意識(shí)不強(qiáng)。火災(zāi)發(fā)生時(shí)，顧客大多處于休閑放松狀態(tài)，反應(yīng)遲緩，且各汗蒸房、足浴間都關(guān)門(mén)或放下門(mén)簾，顧客和員工未在第一時(shí)間得到報(bào)警信息逃生。同時(shí)，由于部分人員逃生意識(shí)不強(qiáng)（部分逃生人員存在重返現(xiàn)場(chǎng)尋找物品現(xiàn)象，更衣室內(nèi)有3人死亡，存在貪戀財(cái)物貽誤逃生的可能）來(lái)不及逃生，還有部分人員因缺乏基本的逃生自救常識(shí)，選擇逃生路線(xiàn)、方法不當(dāng)而遇難。

六、有關(guān)整改措施建議

為深刻吸取事故教訓(xùn)，建議全省各地、各部門(mén)迅速采取以下措施，堅(jiān)決消除安全隱患，防范類(lèi)似事故發(fā)生，確保經(jīng)濟(jì)與社會(huì)健康、安全發(fā)展。

（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。設(shè)有汗蒸項(xiàng)目的桑拿洗浴、足浴健身等人員密集場(chǎng)所和消防重點(diǎn)單位，要嚴(yán)格遵守《安全生產(chǎn)法》、《消防法》等國(guó)家法律法規(guī)以及《浙江省汗蒸房消防安全整治要求》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，建立健全消防安全管理制度，明確消防安全責(zé)任人和相關(guān)管理人員職責(zé)；嚴(yán)格執(zhí)行建筑物室內(nèi)裝修設(shè)計(jì)、竣工驗(yàn)收、備案和開(kāi)業(yè)前消防安全檢查要求；使用產(chǎn)品質(zhì)量合格的電加熱設(shè)施；保持消防設(shè)施完好有效，保持消防通道和安全出口暢通；編制、完善滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案并加強(qiáng)演練；建立汗蒸房安全操作規(guī)程，加強(qiáng)使用過(guò)程管控，定期進(jìn)行檢查、維護(hù)，及時(shí)排查和治理火災(zāi)隱患；加強(qiáng)消防安全培訓(xùn)教育，提高員工引導(dǎo)人員疏散的能力。

（二）嚴(yán)格履行政府部門(mén)監(jiān)管職責(zé)。全省各級(jí)政府和相關(guān)職能部門(mén)要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，堅(jiān)決把好審核監(jiān)督關(guān)，依法嚴(yán)肅查處每一起違法違規(guī)行為，提高企業(yè)違法成本，增強(qiáng)執(zhí)法效果。消防部門(mén)要嚴(yán)格安全準(zhǔn)入門(mén)檻，認(rèn)真落實(shí)消防設(shè)計(jì)審核、消防驗(yàn)收或備案抽查制度，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)單位的日常消防監(jiān)督檢查，對(duì)企業(yè)裝修施工使用的一些新材料、新工藝，不符合消防安全要求的，堅(jiān)決不準(zhǔn)投入使用。商務(wù)、質(zhì)監(jiān)、建設(shè)等部門(mén)要結(jié)合各自職責(zé)規(guī)定和有關(guān)文件要求，加強(qiáng)源頭管控，嚴(yán)格汗蒸房施工資質(zhì)門(mén)檻和汗蒸設(shè)備產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督把關(guān)，加強(qiáng)行業(yè)規(guī)劃管理、標(biāo)準(zhǔn)制定以及商品房屋租賃管理等工作。各級(jí)政府及公安部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)消防大隊(duì)與基層派出所的組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保消防安全工作無(wú)縫銜接。

（三）高度重視新業(yè)態(tài)的安全風(fēng)險(xiǎn)分析辨識(shí)。當(dāng)前，臺(tái)州市痛定思痛，正舉全市之力全面推進(jìn)針對(duì)洗浴、足浴、健身、桑拿等涉及汗蒸項(xiàng)目人員密集場(chǎng)所的“查危除患”大行動(dòng)，以鐵的標(biāo)準(zhǔn)、鐵的手腕、鐵的面孔強(qiáng)勢(shì)排查風(fēng)險(xiǎn)、整治隱患，以嚴(yán)懲措施倒逼工作落實(shí)。各地、各部門(mén)也要引以為戒、舉一反三，特別要高度關(guān)注汗蒸、民宿、快遞物流等新業(yè)態(tài)快速發(fā)展過(guò)程中暴露出的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，堅(jiān)持關(guān)口前移，及時(shí)辨識(shí)預(yù)判相關(guān)領(lǐng)域安全風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)各類(lèi)新工藝、新材料、新設(shè)備對(duì)事故作用影響的研究和論證，嚴(yán)格按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”和“四個(gè)一律”要求，有效應(yīng)對(duì)處置各類(lèi)新風(fēng)險(xiǎn)、新情況、新問(wèn)題，堅(jiān)決徹底治理各類(lèi)隱患，確保安全始終處于穩(wěn)定受控狀態(tài)。

（四）建立完善安全風(fēng)險(xiǎn)管控長(zhǎng)效機(jī)制。全省各地要結(jié)合安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革創(chuàng)新、構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制等工作，通過(guò)實(shí)施制度、技術(shù)、工程、管理等措施，有效防控各類(lèi)安全風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)汗蒸房等各類(lèi)新業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)準(zhǔn)入條件、場(chǎng)所租賃、安全技術(shù)、隱患治理、人員培訓(xùn)等方面存在的突出問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，加快啟動(dòng)相關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的制定修訂工作。建立公安消防、工商、商務(wù)、建設(shè)、安監(jiān)等部門(mén)信息互通機(jī)制，進(jìn)一步完善基層安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理，落實(shí)房東、經(jīng)營(yíng)業(yè)主等相關(guān)責(zé)任人員的管理責(zé)任。在人員密集場(chǎng)所應(yīng)用并推廣“智慧用電”等事故防控先進(jìn)適用技術(shù)，加強(qiáng)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)預(yù)警，將電氣火災(zāi)等風(fēng)險(xiǎn)控制在隱患形成之前、把隱患消滅在事故前面。

（五）加強(qiáng)消防安全宣傳教育，提高安全防范能力。全省各級(jí)黨委、政府要充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和各類(lèi)新媒體作用，有針對(duì)性地開(kāi)展消防安全知識(shí)宣傳普及和火災(zāi)事故典型案例警示教育，普及火災(zāi)報(bào)警、初期火災(zāi)撲救和火場(chǎng)自救逃生知識(shí)，提高社會(huì)公眾消防安全意識(shí)和逃生自救能力。要督促人員密集場(chǎng)所生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位加強(qiáng)全員特別是新員工的消防安全培訓(xùn)和崗位應(yīng)急技能培訓(xùn)，定期組織開(kāi)展逃生疏散演練，使員工熟知火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)、熟悉逃生路線(xiàn)，掌握必要的電氣設(shè)備工作原理和操作規(guī)程，提升員工檢查消除火災(zāi)隱患和第一時(shí)間先期處置火災(zāi)險(xiǎn)情的應(yīng)急能力。要加大輿論宣傳和監(jiān)督力度，發(fā)動(dòng)群眾群防群治，及時(shí)舉報(bào)和曝光重大隱患，督促企業(yè)切實(shí)履行社會(huì)責(zé)任和落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

臺(tái)州天臺(tái)足馨堂足浴中心“2·5”重大火災(zāi)事故調(diào)查組